מיצוי זכויות בתוך המוסד לביטוח לאומי

Submitted by 02742049 on Tue, 03/14/2023 - 12:58

סוג ההטבה/גמלה	הרחבה	מה להגיש?
דמי תאונה	אם מדובר בחבלה פיזית מגורם חיצוני, לתושבי ישראל בגילאים 18 עד גיל הפרישה, שאינה קשורה לעבודה. בכל התביעות לתאונות עבודה של שכירים ועצמאים, המוסד יוזם בדיקה לדמי תאונה.
טיפול רפואי בתחום רפואה משלימה	נפגעי עבודה יהיו זכאים לטיפול רפואי בתחום רפואה משלימה, בכפוף להתקיימות כל התנאים הבאים: • הנפגע הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנפגע עבודה. • הנפגע מיצה את הטיפולים במסגרת הרפואה הקונבנציונאלית. • הנפגע הציג המלצה רפואית מרופא הקופה (רופא יועץ או רופא המשפחה) לקבלת טיפול ברפואה משלימה, בגין פגיעתו המוכרת בעבודה. • בקשת הנפגע בצירוף המלצת רופא הקופה הועברו לרופא המוסד ואושרו על ידו. הטיפולים המאושרים במסגרת הרפואה המשלימה : • דיקור סיני • שיאצו • פלדנקרייז שים לב - • זכאות הנפגע תהיה עד 14 טיפולים בשנה בגין אותה תאונה (השנה תימנה החל ממועד קבלת אישור זכאות על ידי המוסד). • בכל מקרה נפגע עבודה לא יקבל יותר מ – 3 סדרות טיפול בגין אותה תאונה	למידע נוסף ולאופן הגשת הבקשה בהתאם לקופות החולים השונות לחץ כאן
הבטחת הכנסה ו/או נכות כללית	אם קיים עיכוב בקבלת ההחלטה או אם תשלום דמי הפגיעה נמוך	טופס תביעה להבטחת הכנסה , טופס תביעה לנכות כללית
הפרשים בדמי פגיעה	עובד שכיר שקיבל במהלך 11 חודשים שלאחר חודש הפגיעה תשלום נוסף (כגון: הבראה, ביגוד, בונוס וכו') העולה על רבע משכר המינימום, עשוי להיות זכאי לתשלום הפרשים לגמלה שקיבל וזאת בתנאי שהפרשי השכר מתייחסים לחודשי הבסיס לחישוב בגמלה.	יש לשלוח מכתב בקשה בצירוף תלוש השכר שבו מצוין התשלום הנוסף. הגשת התביעה: תוך 12 חודשים מיום תשלום ההפרשים על ידי המעסיק.
נכות מעבודה	אם בעקבות הפגיעה בעבודה נשארה נכות (בין זמנית/קבועה) ניתן להבדק ע"י ועדה רפואית לצורך קביעת דרגת הנכות	טופס תביעה לנכות מעבודה
תשלום עבור פינוי באמבולנס	• התשלום / ההחזר הוא בתנאי שהפינוי בוצע ממקום התאונה לצורך קבלת טיפול רפואי ראשוני בגין הפגיעה. • פגיעה בעבודה מתאריך 1.1.2016 יש לפנות לקופ"ח בה היה חבר ביום הפגיעה לצורך החזר הוצאה על אמבולנס • פגיעה בעבודה עד לתאריך 31.12.2015 ימשיך לחול על המוסד לביטוח לאומי ויש להפנות את המבוטח בעניין דרישת התשלום לפקיד התביעות. • החזר לנפגע עבודה ששילם לחברת האמבולנס עבור הפינוי - יוחזר ע"י החברה לאחר קבלת אישור ב.ל 209 מביטוח לאומי (יישלח ישירות מביטוח לאומי).	מי שפונה באמבלונס לצורך קבלת טיפול רפואי ראשוני ביום הפגיעה, זכאי לקבל החזר על הפינוי מקופת החולים, באופן הבא: מי ששילם על הפינוי באמבולנס - צריך להגיש לקופת החולים שלו את אישור ההכרה על תאונת העבודה שקיבל מהביטוח הלאומי בצירוף הקבלה המקורית. מי שטרם שילם על הפינוי באמבולנס - צריך לגשת לקופת החולים ולבדוק את זכאותו לקבלת טופס התחייבות עבור התשלום.
הענקה מטעמי צדק	לפי סעיף 387 לחוק: מבוטח שלא מילא את ההוראות הנדרשות בחוק במלואן או שעקב צירוף נסיבות, שאת תוצאותיהן לא ניתן לצפות מראש, נשללת ממנו האפשרות לפעול לפי הוראות אלה - ההענקה תבוא במקום דמי הפגיעה, והזכאות לה תיבדק על-פי עקרונות הצדק שנקבעו בתקנות.	ניתן להגיש טופס בקשה להענקה מטעמי צדק בל/20
השלמת פרטים לאחר דחיית תביעה	במקרה של דחיית תביעה פורמאלית - בגין אי המצאת מסמכים: אם התובע ימציא את המסמכים הדרושים תוך 12 חודשים מיום הדחייה, זכאותו תיבחן מיום הגשת התביעה לראשונה.
וועדת תביעות	לוועדת התביעות ניתן לפנות רק על החלטת דחייה של פקיד תביעות. שים לב- לא ניתן להגיש פניה לוועדת תביעות על החלטת וועדה רפואית / אישור חלקי.	ניתן לפנות לוועדת תביעות תוך 6 חודשים מתאריך מכתב הדחייה בצירוף טופס בל/910. את הבקשה יש להעביר לסניף המטפל. בתוך 60 ימים ישלח למבוטח מכתב החלטה (ללא פרוטוקול). שים לב - פניה לוועדת התביעות אינה מאריכה את המועד הפורמלי להגשת ערעור בבית הדין לעבודה, הגשת הערעור לבית הדין הוא עד 12 חודשים מתאריך הדחיה של התביעה.
תקנה 3	נפגע בעבודה שתביעתו הוכרה כפגיעה בעבודה, וקופת החולים מסרבת לממן את הטיפול/האביזר הרפואי שהומלץ ע"י הרופא המטפל, הסוגיה עוברת לחו"ד של רופא המוסד. • במקרה ורופא המוסד תומך בעמדת קופת החולים, יישלח מכתב לנפגע בו יצוין שישנה אפשרות להפעלת תקנה 3. במידה והנפגע יבקש להפעיל את התקנה, עניינו יועבר להכרעת רופא שלישי (בורר). • במקרה ורופא המוסד אינו תומך בעמדת קופת החולים, באפשרות רופא המוסד והנפגע לערער על החלטת קופת החולים בפני רופא שלישי (בורר) שיוסכם על שני הצדדים. * רופא שלישי (בורר) יהיה רופא חיצוני שאינו שייך לביטוח הלאומי ואינו שייך לקופת החולים, והוא נבחר לפי תחום ההתמחות בהתאם לסוג הפגיעה. שים לב - ישנה אפשרות לערער בבית הדין לעבודה, אם חוות דעתו של הרופא הבורר היא דחייה.	לשם הפעלת תקנה זו, על המבוטח להגיש: 1. המלצה של הרופא המטפל מטעם קופת החולים הקושר בין הפגיעה בעבודה שהוכרה לטיפול / אביזר הרפואי הנדרש. 2. מכתב סירוב הקופה הכולל נימוקים רפואיים לסירוב.

חזרה